dijabetes melitus

Dijabetes melitus je multisistemska hronična bolest kod koje su poremećene sve vrste metabolizma. Karakterizira ga poremećeno lučenje ili djelovanje inzulina, nakupljanje glukoze u krvi (hiperglikemija), urinu (glukozurija) i razvoj komplikacija.

U modernoj klinici rade endokrinolozi sa dugogodišnjim iskustvom u oblasti endokrinologije. Liječnici će moći ispravno odrediti stupanj kompenzacije za dijabetes melitus, identificirati postojeće komplikacije i propisati ili prilagoditi program liječenja.

Kako se normalno odvija metabolizam glukoze?

Glukoza je glavni izvor energije u tijelu. U tijelo ulazi s hranom, uglavnom s ugljikohidratima, ili se sintetizira nizom metaboličkih reakcija iz masti i proteina. Višak glukoze se akumulira u jetri i mišićima u obliku glikogena i koristi se po potrebi.

Sva tkiva u ljudskom tijelu dijele se na inzulinsko zavisna (mišići, masno tkivo, kardiomiociti) i nezavisna od insulina (mozak, crvena krvna zrnca, rožnjača, jetra, bubrezi). Da bi glukoza prošla u ćeliju tkiva ovisnog o inzulinu i koristila se u ćelijskom metabolizmu, potreban je inzulin. Proizvodi se u β ćelijama pankreasa. Inzulin djeluje kao ključ koji otvara bravu da glukoza uđe u ćeliju. Tkiva neovisna o inzulinu primaju glukozu jednostavnom difuzijom, pasivno.

Kada sve u tijelu radi kako treba, proces ulaska glukoze u tkiva zavisna od inzulina odvija se dinamično i nema problema. Kada je proizvodnja inzulina poremećena (na primjer, kada je gušterača oštećena) ili je poremećen mehanizam njegovog djelovanja na ćeliju (pokvari se stanična „brava“), glukoza se počinje akumulirati u tijelu, a u stanicama se razvija ćelijsko gladovanje.

U nastavku ćemo pogledati šta se događa kada se glukoza akumulira u tijelu i različite vrste dijabetesa.

Klasifikacija

Stručnjaci razlikuju nekoliko glavnih tipova dijabetesa. Fokusiraćemo se na četiri najčešća:

• Tip I (stari naziv: zavisan od insulina);
• Tip II (stari naziv: nezavisan od insulina);
• gestacijski;
• Simptomatično.

Pogledajmo svaku vrstu detaljnije.

Dijabetes melitus tip I

Ovaj tip dijabetes melitusa nastaje kao posljedica oštećenja β-ćelija gušterače, izvora inzulina u tijelu, što rezultira stanjem apsolutnog nedostatka inzulina. Jedan od čestih uzroka oštećenja stanica je razvoj autoimunog procesa, kada tijelo pankreasa počinje doživljavati kao strano. Protiv njih se nakupljaju antitijela koja potpuno uništavaju izvor inzulina.

Ostali uzroci uništavanja beta ćelija pankreasa:

• efekti hemikalija (nitrozamin, pesticidi, neki lekovi);
• infektivne lezije (ospice, virusi rubeole, citomegalovirus);

Bolest se razvija kada je više od 80% ćelija uništeno.

Dijabetes melitus tipa I tipičan je za mlade ljude i često se javlja u ranoj dobi, u akutnom obliku, sa brzim porastom kliničkih simptoma.

Dijabetes melitus tip II

Dijabetes melitus tipa II (stari naziv: inzulinsko nezavisan) nastaje kao posljedica kršenja receptorskog aparata stanica, zbog čega se u tijelu formira inzulinska rezistencija.

Kod ovog tipa dijabetes melitusa inzulin se proizvodi u potrebnoj količini, ali stanice zavisne od inzulina prestaju reagirati na njega. Relativni nedostatak inzulina dovodi do smanjenog iskorištavanja glukoze u mišićima i masnom tkivu, što doprinosi razvoju hiperglikemije.

Uzroci dijabetesa tipa II su:

• nasljedna predispozicija;
• prekomjerna ishrana, gojaznost;
• fizička neaktivnost;
• stanje hroničnog stresa.

Tabela 1. Uporedne karakteristike dijabetes melitusa tipa I i tipa II.

Potpiši	Tip I	Tip II
Prevalencija	15%	85%
Početak bolesti	Najčešće u djetinjstvu ili adolescenciji	Srednje i starije životne dobi
	Akutna	Dugoročni progresivni
Razvoj simptoma	Brzo	Sporo
Fenotip (izgled)	Mršav	Gojaznost
Nivo insulina	Nedostaje (ili naglo smanjen)	Povećano
Inzulinska rezistencija	-	+
Nedostatak insulina	Apsolutno (uopšte nema insulina)	Relativno (insulin je prisutan, ali ne ulazi u ćelije)
Ketoacidoza	+	-

Gestacijski (dijabetes tokom trudnoće)

Fiziološku trudnoću karakteriziraju dvije značajne promjene u metabolizmu glukoze:

• Stalno snabdijevanje posteljice i fetusa glukozom. Tokom trudnoće, zbog povećane potrošnje glukoze, njen nivo u organizmu opada brže u odnosu na ženu koja nije trudna.
• Smanjenje osjetljivosti tkiva na inzulin u drugom tromjesečju trudnoće, što rezultira stvaranjem inzulinske rezistencije.

Ovo stanje je uzrokovano viškom hormona: progesterona, kortizola, prolaktina, koji imaju kontrainzularno djelovanje (blokiraju djelovanje inzulina). To smanjuje osjetljivost masnog i mišićnog tkiva na inzulin.

Fiziološku trudnoću karakterizira i inzulinska rezistencija i kompenzacijsko povećanje funkcionisanja β-ćelija gušterače, što pomaže u održavanju optimalnog metabolizma glukoze. Kod žena s poremećenom tolerancijom glukoze, kompenzacijske sposobnosti β-ćelija su nedovoljne, što dovodi do stvaranja hiperglikemije.

Dijagnoza gestacijskog dijabetesa melitusa

Kako bi se smanjio rizik od komplikacija i za majku i za fetus, potrebno je pravilno dijagnosticirati i korigirati gestacijski dijabetes melitus.

Dijagnostika se provodi u 2 faze:

• Prva faza se sprovodi kada trudnica prvi put poseti lekara pre 24 nedelje trudnoće. Žena se podvrgava jednom od testova: davanje venske krvi na prazan želudac, test tolerancije glukoze ili određivanje glikiranog hemoglobina HbA1c.
• Druga faza se provodi kod trudnica kod kojih poremećaji metabolizma ugljikohidrata nisu uočeni u ranim fazama. Dijabetes melitus se dijagnosticira provođenjem testa tolerancije na glukozu sa 75 g glukoze između 24. i 28. tjedna trudnoće.

Norma glukoze natašte kod trudnica je manja od 5,1 mmol/l. Nakon sat vremena, tokom oralnog testa tolerancije glukoze, normativne vrijednosti su manje od <10,0 mmol/L, a nakon 2 sata više od 7,8 mmol/L i manje od 8,5 mmol/L.

Patološki pokazatelji glukoze u venskoj krvi su sljedeće vrijednosti:

• na prazan želudac više od 7,0 mmol/l;
• glikovani hemoglobin (HbA1) više od 6,5%;
• vrijednost glukoze je veća od 11,1 mmol/l (nije važno doba dana i posljednji obrok).

Ovi slučajevi ukazuju na manifestaciju gestacijskog dijabetesa melitusa i zahtijevaju hitnu inzulinsku terapiju.

Povišene vrijednosti natašte koje ne odgovaraju parametrima manifesta dijabetesa - više od 5,1 mmol/l, ali manje od 7,0 mmol/l, svrstavaju trudnicu u grupu sa povećanim rizikom od dijabetesa. Takvim ženama se savjetuje racionalna dijetalna terapija, dinamička kontrola nivoa glikemije i stanja fetusa.

Simptomatski dijabetes melitus

Ova vrsta je sekundarna i uzrokovana je poremećenim metabolizmom glukoze zbog raznih bolesti ili lijekova. Ovi uslovi uključuju:

• bolesti egzokrinog pankreasa (pankreatitis, rak, cistična fibroza);
• medicinski dijabetes melitus - kada se uzimaju glukokortikosteroidi (imaju kontrainsularni učinak, smanjuju proizvodnju inzulina u tijelu), fenitoin, estrogeni (oralni kontraceptivi).

Simptomatski dijabetes melitus se obično može liječiti rješavanjem osnovnog uzroka dijabetesa (na primjer, promjenom ili prestankom uzimanja lijeka).

Zašto je hiperglikemija loša?

Već smo shvatili da nedostatak ili disfunkcija inzulina dovodi do nakupljanja glukoze u krvi. Kada se dostigne bubrežni prag (>8,8 mmol/l - vrijednost pri kojoj bubrezi počinju da propuštaju glukozu pri filtriranju krvi), razvija se glikozurija. Glukoza je osmotski aktivna tvar, pa veže vodu i dovodi do poliurije, gubitka velikih količina vode u tijelu i kompenzacijskog aktiviranja centra za žeđ.

Poliurija (izlučivanje velike količine mokraće u velikim porcijama) dovodi do dehidracije organizma, smanjenja volumena krvi u krvotoku, pada krvnog tlaka i hipoksije tkiva smještenih na periferiji. To je ispunjeno rizikom od tromboembolije i razvoja sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije.

Osim toga, pad tlaka je manji od 50 mm. rt. Art. dovodi do usporavanja bubrežnog krvotoka, sve do anurije (nedostatak mokrenja) i razvoja akutnog zatajenja bubrega.

Postoji posebnost u patogenezi dijabetes melitusa tipa I - apsolutni nedostatak inzulina dovodi do aktivacije kontranzularnih hormona (inzulinskih antagonista): T4, adrenalina, kortizola, somatotropnog hormona, glukagona.

Sljedeći hormoni pospješuju sve vrste metabolizma, što dovodi do još većeg povećanja glukoze:

Lipoliza je uništavanje masti, što dovodi do stvaranja velikih količina slobodnih masnih kiselina (FFA), a iz njih - glukoze.

FFA je alternativni izvor energije u tijelu, koji služi kao osnova za formiranje ketonskih tijela (na primjer, acetona). Povećanje ketona u krvi i urinu izaziva povraćanje, metaboličku acidozu (smanjenje pH krvi) i kompenzatornu hiperventilaciju pluća (pojavljuje se bučno, duboko acidotično Kussmaulovo disanje). Nakupljanje ketona dovodi do jedne od ozbiljnih komplikacija - ketoacidotske kome.

• Glukoneogeneza je metabolički put kojim se glukoza sintetizira iz izvora koji nisu ugljikohidrati (aminokiseline, masne kiseline).
• Glikogenoliza je proces razgradnje glikogena (skladištenje glukoze u jetri).

Simptomi

Bavili smo se glavnim karikama u patogenezi dijabetes melitusa, a sada ćemo opisati kliničke simptome po kojima se može posumnjati na ovu bolest:

• žeđ (polidipsija) - povezana sa dehidracijom organizma;
• često mokrenje (poliurija) - nastaje zbog činjenice da je glukoza osmotski aktivna i veže vodu;
• povećan apetit - nastaje zbog činjenice da glukoza ne ulazi u stanice, u njima se formira stanje energetskog gladovanja;
• suha koža, ljuštenje, svrbež - ovi simptomi se javljaju kao posljedica dehidracije i disfunkcije znojnih i lojnih žlijezda;
• pustularne kožne bolesti - nastaju kao rezultat smanjenja otpornosti tijela;
• slabost, depresivno raspoloženje.

Rane komplikacije

Rane komplikacije su akutna stanja koja se karakteriziraju brzim porastom kliničkih simptoma i zahtijevaju hitnu medicinsku intervenciju liječnika.

Rane komplikacije dijabetesa tipa I

• Ketoacidotična koma se češće uočava kod prvog tipa dijabetes melitusa. Karakterizira ga oštar, „voćni“ miris iz usta, depresija svijesti, oslabljeni refleksi, dijareja, mučnina i ketoacidotično Kussmaulovo disanje.

Ostale komplikacije također karakteriziraju depresija svijesti, refleksi i sniženi krvni tlak:

• Hiperosmolarna koma
• Laktacidotična koma
• Hipoglikemijska koma

Diferencijalna dijagnoza vrste kome provodi se biokemijskom analizom krvi, urina i kiselo-baznog stanja krvi.

Rane komplikacije dijabetesa tipa II

• Hiperosmolarna koma - češće se opaža
• Laktacidotična koma
• Hipoglikemijska koma

Kasne komplikacije

To uključuje:

• mikroangiopatije: retinopatija, nefropatija;
• makroangiopatije: koronarna bolest srca, angina pektoris, ateroskleroza, hipertenzija, hronična cerebralna ishemija, akutni cerebrovaskularni infarkt;
• neuropatije (poliradikuloneuropatija, radikulopatija, lumbalna pleksopatija);
• taloženje sorbitola u tkivima (katarakte);
• imunodeficijencije: pustularne bolesti, produženo zarastanje tkiva);
• dijabetičko stopalo - patološke promjene u perifernom nervnom sistemu, arterijskom i mikrocirkulacijskom koritu, osteoartikularnom aparatu stopala sa razvojem ulcerozno-nekrotičnih procesa i gangrene.

Mehanizmi kasnih komplikacija

Kasne komplikacije dijabetesa prvenstveno su povezane s oštećenjem krvnih žila. Njihov glavni mehanizam je glikozilacija svih proteinskih struktura tijela (vaskularni endotel, bazalna membrana, žile nervnih završetaka).

Glikozilirani proteini:

• povećavaju propusnost vaskularnog zida i poremete reološka svojstva krvi, što uzrokuje razvoj tromboze;
• podstiču proizvodnju proupalnih faktora koji oštećuju male kapilare;
• blokirati vazodilataciju;
• povećati peroksidaciju lipida, što rezultira proizvodnjom reaktivnih vrsta kisika koje oštećuju tkivo;
• doprinose razvoju endotelne disfunkcije i povećavaju rizik od ateroskleroze.

Kao rezultat ovih procesa, zidovi malih krvnih žila postaju kruti, neelastični i skloni pucanju. Brzina protoka krvi u malim žilama se usporava, a viskoznost krvi se povećava.

Katarakta

Katarakta je jedna od čestih kasnih komplikacija dijabetes melitusa.

Nastaje zbog činjenice da višak glukoze ulazi u alternativne metaboličke puteve. Jedan od ovih puteva je put oksidacije poliola do sorbitola. Sorbitol je spoj koji povećava osmotski tlak u očnim komorama i uzrokuje zamagljivanje sočiva.

Dijabetička glomeruloskleroza

Ovu nefropatiju prate morfološke promjene kapilara i arteriola bubrežnih glomerula, koje dovode do njihovog zatvaranja (okluzije), sklerotičnih promjena, progresivnog smanjenja filtracijske funkcije bubrega i razvoja kroničnog zatajenja bubrega.

Dijabetička neuropatija i retinopatija

Dijabetičku neuropatiju karakteriše oštećenje centralnog i perifernog nervnog sistema, što se klinički manifestuje poremećenom osetljivošću.

Dijabetičku retinopatiju karakterizira oštećenje kapilara, arteriola i venula retine uz nastanak mikroaneurizme, krvarenja, eksudativne promjene i pojavu novonastalih žila.

Liječenje dijabetesa

Dijabetes melitus tipa 1 se liječi inzulinom. Insulin se, prema trajanju djelovanja, dijeli na:

• ultra kratkog djelovanja - koristi se prije svakog obroka. Početak djelovanja 5-15 minuta, trajanje 2-5 sati;
• kratkog djelovanja - koristi se prije svakog obroka. Počinje djelovati nakon 30 minuta i traje 5-8 sati;
• srednje trajanje djelovanja - počinje djelovati za 1-2 sata, trajanje djelovanja je 18-24 sata. Neophodan za odvijanje osnovnih energetskih procesa;
• dugotrajno - počinje djelovati nakon 1-2 sata, trajanje 18-36 sati. Neophodan za odvijanje osnovnih energetskih procesa.

Liječnici liječe dijabetes melitus tip II u 3 faze.

1. faza liječenja:

• kod osoba s normalnom tjelesnom masom - dijetoterapija (ograničenje hrane bogate ugljikohidratima);
• Za osobe sa prekomjernom tjelesnom težinom provodi se terapija gojaznosti: aktivnija dijetna terapija (strogo ograničenje ukupnog kalorijskog sadržaja hrane, ugljikohidrata i životinjskih masti), redovita dozirana (terapijska) fizička aktivnost, promjena načina života, što podrazumijeva povećanje fizičke aktivnosti kod kuće i u slobodno vrijeme.

2. faza tretmana:

• upotreba lijekova koji stimuliraju β-ćelije: derivati sulfonilureje, bigvanidi;
• upotreba lijekova koji povećavaju osjetljivost inzulinskih receptora u mišićima i masnom tkivu: tiazolidindioni.

Faza 3 liječenja: insulinska terapija.

Principi liječenja u hitnim stanjima

Ketoacidotična koma:

• nadomjesna terapija inzulinom i glukozom;
• obnavljanje volumena tečnosti, elektrolita i pH krvi.

Hiperosmolarna koma:

• obnavljanje zapremine tečnosti i osmotskog krvnog pritiska davanjem hipotonične (0,45%) rastvora natrijum hlorida (2-3 litre);
• davanje elektrolita kratkodjelujućim inzulinskim preparatima u malim dozama (5-10 U/sat).

Prednosti tretmana u klinici

• Liječnici će provesti temeljitu dijagnozu tijela na prisutnost dijabetesa i njegovih komplikacija za liječenje.
• Odabrat ćemo individualni program liječenja na osnovu najnovijih kliničkih preporuka i višegodišnjeg kliničkog iskustva ljekara.
• Liječnici će pacijentu pružiti detaljne konsultacije o tome koje preporuke i pravila trebaju slijediti osobe s dijabetesom.